Małoinwazyjne usuwanie żylaków bez operacji – kiedy można zastosować klejenie i piankowanie żył?

Żylaki kończyn dolnych nie zawsze wymagają klasycznej operacji i dłuższej rekonwalescencji. U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów możliwe jest zastosowanie małoinwazyjnego leczenia żylaków metodą mechaniczno-chemiczną, w której niewydolne naczynie zamykane jest od środka za pomocą cewnika i środka obliterującego. Jednym z wykorzystywanych rozwiązań jest system FLEBOGRIF. Wyjaśniamy, na czym polega taka metoda, czym różni się od leczenia operacyjnego oraz dlaczego przed wyborem zabiegu potrzebna jest konsultacja lekarska i ocena układu żylnego w badaniu USG Doppler.

• Na czym polega małoinwazyjne usuwanie żylaków metodą mechaniczno-chemiczną?
• Czym FLEBOGRIF różni się od operacyjnego i termicznego leczenia żylaków?
• Kto może zostać zakwalifikowany do małoinwazyjnego zamykania niewydolnych żył?

Na czym polega małoinwazyjne usuwanie żylaków metodą mechaniczno-chemiczną?

Metoda mechaniczno-chemiczna zamyka niewydolną żyłę od środka, bez jej chirurgicznego wyrywania i bez użycia energii cieplnej. W Krakowie zabiegi tego typu z wykorzystaniem systemu FLEBOGRIF są wykonywane m.in. w Szpitalu Dworska, po wcześniejszej kwalifikacji i ocenie układu żylnego w badaniu USG Doppler.

Mechanizm zabiegu opiera się na połączeniu dwóch działań. Do chorej żyły, najczęściej przez niewielkie wkłucie wykonane pod kontrolą USG, wprowadza się cienki cewnik. Jego specjalnie ukształtowana końcówka podczas wycofywania mechanicznie drażni śródbłonek, czyli wewnętrzną warstwę ściany naczynia. Jednocześnie do żyły podawany jest środek obliterujący w postaci piany. Substancja chemiczna nasila miejscową reakcję prowadzącą do zamknięcia światła żyły. Z czasem wyłączone z krążenia naczynie ulega włóknieniu, a krew odpływa prawidłowo funkcjonującymi żyłami.

Taki sposób leczenia określa się jako MOCA – mechanochemical ablation, czyli ablację mechaniczno-chemiczną. Jest to technika nietermiczna i nietumescentna. Oznacza to, że nie wykorzystuje lasera ani fal radiowych do podgrzewania ściany żyły i zwykle nie wymaga podawania na całej długości leczonego naczynia dużej objętości płynu ze środkiem znieczulającym, jak przy klasycznej ablacji termicznej.

Podczas zabiegu lekarz:

• wykonuje USG żył kończyny dolnej i wyznacza przebieg niewydolnego naczynia,
• nakłuwa żyłę pod kontrolą ultrasonografii,
• wprowadza do jej światła prowadnik oraz cewnik,
• ustawia końcówkę urządzenia w zaplanowanym miejscu,
• podczas stopniowego wycofywania cewnika mechanicznie uszkadza śródbłonek i jednocześnie podaje środek obliterujący,
• po zakończeniu procedury ponownie kontroluje żyłę w USG.

W systemie FLEBOGRIF elementy robocze znajdujące się na końcu cewnika kontaktują się ze ścianą żyły i zwiększają skuteczność działania podawanej piany obliterującej. Nie oznacza to jednak mechanicznego „wyciągania” żyły. Naczynie pozostaje w nodze, ale zostaje wyłączone z przepływu krwi.

Zaletą techniki nietermicznej jest brak ryzyka uszkodzenia tkanek wynikającego bezpośrednio z wysokiej temperatury. Ma to praktyczne znaczenie zwłaszcza przy leczeniu odcinków żył położonych niżej na podudziu, gdzie w pobliżu mogą przebiegać nerwy. Wytyczne SVS/AVF/AVLS wskazują, że przy refluksie obejmującym dystalną część żyły odpiszczelowej techniki nietermiczne mogą ograniczać ryzyko termicznego uszkodzenia nerwów.

Porada eksperta: obecność widocznych żylaków nie oznacza jeszcze, że właśnie te naczynia są głównym źródłem problemu. Przed leczeniem trzeba wykonać USG Doppler żył powierzchownych i głębokich, ponieważ zabieg powinien być skierowany na żyłę odpowiedzialną za patologiczny refluks, a nie wyłącznie na najbardziej widoczny żylak.

Czym FLEBOGRIF różni się od operacyjnego i termicznego leczenia żylaków?

Największa różnica polega na tym, że FLEBOGRIF nie wymaga chirurgicznego usunięcia całego pnia żylnego ani zamykania go wysoką temperaturą. Niewydolna żyła jest zamykana od wewnątrz poprzez połączenie działania mechanicznego i sklerotyzującego.

W klasycznej operacji, określanej najczęściej jako stripping, niewydolny pień żylny usuwa się mechanicznie przez nacięcia skóry. Zabieg może wymagać szerszego znieczulenia, powoduje większy uraz tkanek i zwykle wiąże się z dłuższą rekonwalescencją niż współczesne metody wewnątrznaczyniowe.

W ablacji laserowej EVLA lub ablacji prądem o częstotliwości radiowej RFA do żyły także wprowadza się cewnik, ale jej ściana zostaje zamknięta energią cieplną. Wokół leczonego naczynia podaje się wcześniej znieczulenie tumescencyjne. Tworzy ono ochronną warstwę płynu, ogranicza przewodzenie temperatury do otaczających tkanek i jednocześnie obkurcza żyłę wokół cewnika.

W metodzie mechaniczno-chemicznej:

• nie wykorzystuje się energii cieplnej,
• nie ma typowego dla EVLA i RFA ryzyka oparzenia skóry,
• zwykle nie jest potrzebne znieczulenie tumescencyjne na całej długości żyły,
• dostęp do naczynia odbywa się przez niewielkie wkłucie,
• procedura jest wykonywana pod kontrolą USG,
• po zabiegu pacjent może szybko rozpocząć chodzenie.

Nie oznacza to jednak, że MOCA jest automatycznie „lepsza” od leczenia laserowego lub RFA. Europejskie wytyczne ESVS nadal wskazują ablację termiczną jako leczenie pierwszego wyboru niewydolności żyły odpiszczelowej w porównaniu z klasycznym strippingiem oraz samą skleroterapią piankową. Jednocześnie metody mechaniczno-chemiczne są uznawane za rozsądną alternatywę w odpowiednio dobranych przypadkach.

Amerykańskie wytyczne SVS/AVF/AVLS dopuszczają natomiast zarówno ablację termiczną, jak i nietermiczną u chorych z objawowym refluksem żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, pod warunkiem właściwej kwalifikacji, odpowiedniego doświadczenia operatora i uwzględnienia preferencji pacjenta.

Różnice dotyczą również skuteczności długoterminowej. W wytycznych ESVS zwrócono uwagę, że w części badań MOCA miała niższy odsetek utrzymania zamknięcia żyły po kilku latach niż ablacja termiczna. W przypadku urządzeń działających poprzez mechaniczne zadrapanie śródbłonka i jednoczesne podawanie piany baza badań jest również mniejsza niż dla EVLA czy RFA. ESVS przytacza dla tego typu technologii wyniki wskazujące na około 92% zamkniętych żył po dwóch latach, zaznaczając jednocześnie ograniczoną liczbę danych.

Dlatego wybór techniki nie powinien sprowadzać się do pytania „laser czy FLEBOGRIF?”. Lekarz bierze pod uwagę średnicę żyły, długość refluksu, lokalizację niewydolnego odcinka, anatomię ujść żylnych, przebyte zakrzepice oraz wcześniejsze leczenie.

Porada eksperta: jeżeli proponuje się Wam konkretną metodę, zapytajcie, która żyła jest niewydolna i jaki refluks wykazało USG. Nazwa urządzenia ma mniejsze znaczenie niż prawidłowe rozpoznanie źródła nadciśnienia żylnego i dobranie techniki do anatomii Waszych naczyń.

Kto może zostać zakwalifikowany do małoinwazyjnego zamykania niewydolnych żył?

Do zabiegu kwalifikuje się przede wszystkim pacjentów z potwierdzonym w USG Doppler patologicznym refluksem w układzie żył powierzchownych, który odpowiada za objawy przewlekłej choroby żylnej. Sam wygląd nóg nie wystarcza do podjęcia decyzji o zamknięciu żyły.

Kwalifikacja zaczyna się od badania duplex Doppler wykonywanego w odpowiednich warunkach, zwykle z oceną przepływu podczas prób prowokujących refluks. Lekarz ustala, czy niewydolność dotyczy żyły odpiszczelowej, odstrzałkowej, dodatkowych pni żylnych lub ich dopływów, a także sprawdza drożność układu żył głębokich.

Do leczenia wewnątrznaczyniowego mogą być kwalifikowani m.in. pacjenci z:

• widocznymi żylakami związanymi z niewydolnością pnia żylnego,
• uczuciem ciężkości i rozpierania nóg,
• bólem lub pieczeniem wzdłuż żylaków,
• obrzękami nasilającymi się pod koniec dnia,
• nawracającymi stanami zapalnymi żylaków,
• zmianami skórnymi wynikającymi z przewlekłego nadciśnienia żylnego,
• przebarwieniami i stwardnieniem skóry,
• wybranymi owrzodzeniami żylnymi po ustaleniu ich mechanizmu.

Do opisu zaawansowania przewlekłej choroby żylnej lekarze wykorzystują klasyfikację CEAP. Przykładowo C2 oznacza obecność żylaków, C3 – obrzęk, C4 – zmiany skórne, a C5 i C6 odnoszą się odpowiednio do wygojonego i czynnego owrzodzenia żylnego.

Nie każdy pacjent z żylakami będzie jednak dobrym kandydatem do MOCA. Metoda może być mniej odpowiednia w określonych warunkach anatomicznych. Aktualne zalecenia SVS/AVF/AVLS wskazują przykładowo, że przy bardzo szerokich, nieaneurysmatycznych żyłach odpiszczelowych o średnicy powyżej 10 mm preferowane może być leczenie termiczne EVLA lub RFA.

Przeciwwskazaniem lub powodem do odroczenia procedury mogą być także:

• ostra zakrzepica żył głębokich,
• świeża zatorowość płucna,
• ciężka infekcja ogólnoustrojowa,
• zakażenie lub rozległe uszkodzenie skóry w planowanym miejscu wkłucia,
• przeciwwskazanie do zastosowania środka obliterującego,
• długotrwałe unieruchomienie zwiększające ryzyko zakrzepowe.

Takie przeciwwskazania są wskazywane również w materiałach kwalifikacyjnych dotyczących FLEBOGRIF stosowanego w Szpitalu Dworska.

W praktyce lekarz ocenia również wcześniejsze epizody zakrzepowo-zatorowe, leczenie przeciwkrzepliwe, choroby współistniejące, możliwość chodzenia bezpośrednio po zabiegu i przebieg żyły w stosunku do skóry oraz nerwów. U części chorych najlepszym rozwiązaniem będzie MOCA, u innych EVLA, RFA, skleroterapia albo połączenie kilku metod.

Porada eksperta: dobry wynik leczenia zaczyna się od prawidłowo wykonanej „mapy żylnej” w USG Doppler. Jeżeli badanie ogranicza się wyłącznie do stwierdzenia, że „są żylaki”, bez określenia kierunku i czasu trwania refluksu oraz niewydolnego pnia, kwalifikacja do konkretnej metody leczenia jest niepełna.

Materiał ma charakter edukacyjny i informacyjny i nie stanowi porady lekarskiej, diagnozy ani indywidualnego zalecenia terapeutycznego w rozumieniu przepisów regulujących wykonywanie zawodu lekarza oraz udzielanie świadczeń zdrowotnych. W przypadku objawów przewlekłej choroby żylnej należy skontaktować się ze specjalistą, który na podstawie badania klinicznego i USG Doppler dobierze odpowiednią metodę leczenia.